Managed care est une approche de soins de santé destiné à rationaliser les services et fournir des soins de santé qui est de qualité et rentable. Grâce à la supervision, du suivi et de conseil, des programmes de soins gérés visent à garantir un certain niveau de soins, de mesurer le rendement et le contrôle des coûts. De plus, certains régimes de soins gérés cherchent à aider les membres à rester en bonne santé grâce à la prévention.
Managed care plans couvrent généralement une partie ou la totalité des coûts d'obtention de services de santé. Les membres de ces plans sont généralement encouragés, sinon nécessaire, de recourir aux services de l'intérieur d'un réseau de fournisseurs agréés.Certains régimes de soins gérés permettent aux membres d'obtenir des services auprès de fournisseurs extérieurs au réseau. Toutefois, ces régimes couvrent généralement moins de la facture quand un fournisseur participant n'est pas utilisé.
Régimes de soins gérés comprennent des composants d'examen de l'utilisation prévue pour superviser et suivre les types et les quantités de services obtenus par les membres.méthodes de remboursement des fournisseurs sont une autre composante principale de régimes de soins gérés. Ces méthodes sont utilisées pour décourager les membres de recevoir des services de soins de santé qui sont considérés comme inutiles, selon les orientations du plan.
Dans l'intérêt de la prévention de membres d'obtenir des services inutiles, de nombreux régimes de soins gérés exigent de leurs membres qu'ils obtiennent l'autorisation avant de recevoir certains services. Une autre méthode de prévention de soins frivole consiste à offrir des incitatifs financiers aux fournisseurs de services non essentiels élimination. D'autres méthodes de contrôle des coûts superflus sont utilisés aussi bien.
Organisations privilégiées de fournisseur (OPP), les organisations de soins de santé intégrés ( HMO ), le point de service (POS) et les soins primaires de gestion de cas des programmes (PCCM) sont les quatre principaux types de dispositifs de soins gérés. OPP travailler à réduire les coûts des soins de santé par un contrat avec un réseau de fournisseurs. Chacun des fournisseurs de ce réseau s'engage à offrir des services à plus faible que les taux de remboursement normales. Selon le plan, les fournisseurs de réseaux doivent répondre à des exigences spécifiques en vue de participer au programme.
HMO ont des réseaux de fournisseurs qui sont tout à fait exclusive. Souvent, une HMOutilisera les médecins de soins primaires (PCP) en tant que gardiens des soins de membre.Fondamentalement, chaque membre se voit attribuer ou choisit une PCP qui est chargé de fournir des soins généraux, ainsi que l'organisation de tous les renvois nécessaires aux spécialistes ou les hôpitaux.
Autres HMO fonctionnent différemment. Ils permettent aux membres de s'adresser aux services de tout fournisseur de réseau approuvé ou un spécialiste, sans un renvoi. Beaucoup HMO ont des systèmes de remboursement mis en place, ainsi que d'autres méthodes pour empêcher les services et les coûts inutiles.
POS plans de soins gérés permettent aux membres le choix d'utiliser des fournisseurs à l'extérieur ou à l'intérieur du réseau du fournisseur agréé. Les membres qui recherchent des soins de fournisseurs à l'intérieur du réseau paient moins que ceux qui utilisent des fournisseurs extérieurs au réseau. Souvent, ces plans exigent gardiens d'autoriser certains services au sein du réseau. Toutefois, cette autorisation n'est généralement pas nécessaire de soin recherché hors du réseau.
PCCM plans de soins gérés opèrent exclusivement dans les limites de la Medicaid programme. Dans ces plans, Medicaid paie chaque PCP une somme d'argent pour gérer les soins des membres du régime. Les fournisseurs sont remboursés pour fournir des services de soins de santé sur une base de rémunération des services aussi bien.
